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关节僵硬怎么写病史记录(关节僵硬患者的病史记录)

氨糖一站通 氨糖功效讲解 2023-11-22 20:46:45 文章编号:-20009

主诉

患者宋某,女,50岁,因关节、活动受限近一年,加重两个月来就诊于本院。患者主诉双侧手腕、膝、踝关节,特别是早晨和休息后更为明显,不明显,但进行运动时明显感觉到关节麻木和活动受限。同时还伴有轻度腰背部酸痛,无发热、皮疹等不适症状。患者有一定高史,无其他明显史,未进行长期使用激素或其他。

既往史

患者有高史,长期服用控制,目前稳定在正常范围内。无其他明显史,未手术史。

个人史

患者无明显史,无吸烟、喝酒等不良习惯,饮食清淡,饮水正常,作息规律。

家族史

患者无直系亲属有类似史,父亲有高史。

查体

患者神清语明,体型中等,自主,道无明显异常,心率正常,稳定,体温36.8℃。双侧手腕、膝、踝关节明显,伸展、握力受限,进行活动时明显麻木和,其他各系统查体无明显异常。

辅助检查

常规:计数正常,红蛋白、计数正常。沉:20mm/h。功能、、、C反应蛋白等检查均未出现异常。清类因子阳性,抗核抗体阴性,抗ds-DNA及抗SSA(SS-A)、抗SSB阳性。

关节怎么写史记录(关节患者的史记录)

诊断与

根据患者的主诉和检查结果,初步诊断为类性,进行了相应的,包括非甾体药、情缓解剂等措施。后患者关节活动范围有所改善,缓解,关节很少麻木。

随访

患者在门诊进行了长期的随访,随访中,根据患者的情改变进行相应的和调整,并进行必要的辅助检查。患者的情得到了一定的控制,出现关节或的情况时及时就医,加强锻炼和体育锻炼。


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